新潟歯学会入会申込書
記入上の注意
・漢字は楷書ではっきりと書き、ローマ字表記はヘボン式にしてください。
・氏名、住所、勤務先、勤務先住所にはフリガナをつけてください。
０	会員番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　
＊この欄は記入しないで下さい．	
１		姓（Last Name）	Middle Name	名（First Name）	
	ローマ字表記				
	フリガナ				
	氏　　名				
２	
住　　所
（フリガナ）	〒	
			
３	電話番号		
４	生年月日									例：2001年4月1日
　　　　　　→20010401	
５	第　期生	第　　　　　期生（新潟大学歯学部卒業生のみ）	
６	学内，外	学内（　　　　　　　　　分野，内線番号　　　　　），　学外	
７	勤務先名
（フリガナ）		
８	勤務先住所
（フリガナ）	〒	
			
９	電話番号		
10	E-mail
（学内）		
	E-mail
（上記以外）		

　新潟歯学会の趣旨に賛同し入会いたしたく，会費（正会員5,000円、研修医・大学院生3,000 円、学生1,000 円）を添えて申し込みます．
令和　　　年　　　月　　　日
氏名

提出先：新潟歯学会事務局　堤　恒子
〒951-8514　新潟県新潟市中央区学校町通2番町 5274 番地　新潟大学歯学部内 
E-mail: nds@dent.niigata-u.ac.jp, TEL/FAX: 025-227-2928