新潟歯学会入会申込書
記入上の注意
・漢字は楷書ではっきりと書き、ローマ字表記はヘボン式にしてください。
・氏名、住所、勤務先、勤務先住所にはフリガナをつけてください。
０	会員番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　
＊この欄は記入しないで下さい．	

１		姓（Last Name）	Middle Name	名（First Name）	
	ローマ字表記				
	フリガナ	

氏　　名				

２	
住　　所
（フリガナ）	
〒	

３	
電話番号	

４	
生年月日	

	

	
	
	例：1965年4月1日
　　　　　　→19650401	

５	
第　期生	
第　　　　　期生（新潟大学歯学部卒業生のみ）	

６	
学内，外	
学内（　　　　　　　　　分野，内線番号　　　　　），　　学外	

７	勤務先名
（フリガナ）	

８	
勤務先住所
（フリガナ）	
〒	

９	
電話番号	

　新潟歯学会の趣旨に賛同し入会いたしたく，会費（正会員5,000円、研修医・大学院生3,000 円、学生1,000 円）を添えて申し込みます．
令和　　　年　　　月　　　日
氏名

提出先：新潟歯学会事務局
〒951-8514　新潟県新潟市中央区学校町通2番町 5274 番地　新潟大学歯学部内 
事務局員：堤　恒子
e-mail: nds@dent.niigata-u.ac.jp, TEL: 025-227-2928, FAX: 020-4665-8936